الحمد لله والصلاة والسلام على من لا نبي بعد:

فلدي أنا (اسم القاضي .. ) ، القاضي بالمحكمة .. ) في يوم الموافق (/ / هـ) وفي الساعة حضر (الاسم رباعيًا: ... ) بطاقة رقم ( ... ) مصدرها ( ... ) وأنهى بقوله: أن من الجاري في ملكي وتحت تصرفي كامل (الأرض، أو الدار، أو المزرعة، أو المحلات التجارية ونحو ذلك) .

الواقعة في ( ... ) ويحدها من الشمال ( ... ) ومن الجنوب ( ... ) ومن الشرق ( .. ) ومن الغرب ( ... ) ومساحتها الإجمالية ( ... ) والمملوكة لي بموجب الصك الصادر من ( .. ) برقم ( ... ) في ( ... ) وقد أوقفتها وقفًا منجزًا تصرف غلته في ... (يذكر مصرف الوقف) وقد جعلت النظر على هذا الوقف لي مدة حياتي، ومن بعدي يكون النظر: لـ ( ... ) (يذكر الناظر من بعده كأحد أولاده، أو الحاكم الشرعي أو جهة معينة، ويفضل أن يجعل النظارة في عدد من أهل العلم والثقة، ويضم لهم من أولاده، ممن يظن بهم الورع والحكمة) .

اسم الواقف: ... التوقيع ....

اسم الشاهد الأول التوقيع

اسم الشاهد الثاني: التوقيع

اسم القاضي: التوقيع الختم: ....