(1) رقم الاستمارة ( ) رقم الشريط ( ) بداية عداد الشريط ( ) .

(2) اسم البرنامج:

(3) مدة البرنامج: دقيقة ( ) .

(4) هل يعتني البرنامج بالقرآن الكريم ؟ نعم [ ] أجب 5 . لا [ ] يستبعد.

(5) هل عناية البرنامج بالقرآن الكريم مباشرة نعم [ ] أجب 6. لا [ ] أجب 19.

(6) من معد البرنامج:

(7) من مقدم البرنامج:

(8) ما تاريخ إذاعته:

أ- اليوم: السبت / الأحد / الاثنين / الثلاثاء / الأربعاء / الخميس / الجمعة.

(9) ما توقيت إذاعته: الدقيقة / الساعة.

(10) ما فترة بث البرنامج:

1-في الصباح 07 - 10 [ ] 2- في الضحى 10 - 01 [ ]

3-في الظهيرة 01 - 04 [ ] 4- في العصر 04 - 07 [ ]

5-في المساء 07 - 10 [ ] 2- في السهرة 10 - نهاية الإرسال [ ]

(11) ما فئة المدة الزمنية للبرنامج:

1-خمس دقائق فأقل [ ] 2- من 10 دقائق إلى أكثر من 5 [ ]

3-من 15 دقيقة إلى أكثر من10 [ ] 4- من 20 دقيقة إلى أكثر من 15 [ ]

5-من 25 دقيقة إلى أكثر من20 [ ] 6- من 30 دقيقة إلى أكثر من 25 [ ]

7-من 45 دقيقة إلى أكثر من30 [ ] 8- من 60 دقيقة إلى أكثر من 45 [ ]

9-أكثر من 60 دقيقة [ ]