تمت كتابة هذه الوصية في مدينة…………………………………… بتاريخ / / 14 هجري الموافق لتاريخ / / 20 ميلادي.

الموصي: ... الوكيل الشرعي (الوصي) : ... الشاهد الاول: ... الشاهد الثاني:

الاسم: ... الاسم: ... الاسم: ... الاسم:

التوقيع: ... التوقيع: ... التوقيع: ... التوقيع:

التاريخ: ... التاريخ: ... التاريخ: ... التاريخ:

بيان بالديون التي لي عند الناس

المبلغ ... اسم المدين كاملًا ... عنوانه ... هاتفه ... تاريخ التسديد ... توقيع المدين بذلك

بيان بالديون التي في ذمتي للناس

المبلغ ... اسم المدين كاملًا ... عنوانه ... هاتفه ... تاريخ التسديد ... توقيع المدين بذلك

بيان بالحسابات البنكية

رقم الحساب ... اسم البنك ... اسم الفرع ... رقم الفرع ... الرصيد في البنك ... ملاحظات

بيان بالأسهم المكتتبة في الشركات

اسم الشركة ... عدد الاسهم ... عدد الأفراد ... قيمة السهم ... رقم المرجع ... ملاحظات